一、參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和對(duì)象? 我市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其職工、個(gè)體工商戶及其雇工、符合國(guó)家、省、市文件規(guī)定的退休人員應(yīng)當(dāng)依法參加統(tǒng)賬結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 二、單位如何辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)? 市直單位在市社會(huì)保險(xiǎn)征繳服務(wù)大廳(迎賓北路79號(hào),鹽城市社會(huì)保險(xiǎn)中心)辦理。按要求填報(bào)《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》、《社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)人員增加名冊(cè)》。各區(qū)單位分別在所屬區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。 三、個(gè)人如何辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)? 參保個(gè)人持《居民身份證》、《職工養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊(cè)》等相關(guān)材料到參保地醫(yī)保中心辦理;市直參保個(gè)人也可在市社會(huì)保險(xiǎn)中心一樓辦理。 四、職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如何規(guī)定? 在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同按月繳納,即用人單位繳納在職職工月繳費(fèi)工資總額的8%,在職職工繳納本人月繳費(fèi)工資的2%;用人單位還需為在職職工每月繳納6元大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位統(tǒng)一代扣代繳。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)年限不足的,退休前一次性補(bǔ)足。 靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)全部由個(gè)人按規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)的10%繳納,每年7月份憑身份證或社會(huì)保障卡在指定銀行繳費(fèi)。靈活就業(yè)人員享受退休醫(yī)保待遇后,應(yīng)由個(gè)人繳納的每月6元大額補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)從個(gè)人醫(yī)療帳戶扣除。 五、連續(xù)參保時(shí)間的長(zhǎng)短與統(tǒng)籌支付待遇有什么關(guān)系? 城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費(fèi)用限額與連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間相掛鉤:連續(xù)參保繳費(fèi)不滿6個(gè)月的,醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予補(bǔ)償;滿6個(gè)月不滿1年的,醫(yī)療費(fèi)用限額為3萬(wàn)元;滿1年不滿2年的,醫(yī)療費(fèi)用限額為5萬(wàn)元;滿2年以上的,享受正常的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和參保人員中斷或未足額繳費(fèi)超過6個(gè)月以上的,在按規(guī)定補(bǔ)繳后,視同首次參保,執(zhí)行統(tǒng)籌待遇掛鉤政策。 六、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶是如何劃分的? 個(gè)人醫(yī)療帳戶有什么作用? 職工個(gè)人醫(yī)療帳戶按月劃入,劃入比例根據(jù)參保人員年齡確定。具體標(biāo)準(zhǔn)是:35周歲及以下者,按本人繳費(fèi)工資4%劃入; 36周歲至45周歲者,按本人繳費(fèi)工資5%劃入;46周歲及以上者,按本人繳費(fèi)工資的6%劃入;退休人員按本人上年度退休金的7%劃入。按比例劃入之后,還將從個(gè)人醫(yī)療帳戶中提取本人繳費(fèi)工資1%用于設(shè)立職工門診統(tǒng)籌基金,提取7元用于繳納大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)。 個(gè)人醫(yī)療帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。在滿足相關(guān)條件的情況下,可用于支付住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用,可用于為直系親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或?yàn)楸救死U納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),可以結(jié)轉(zhuǎn)下年使用和依法繼承,可自愿購(gòu)買商業(yè)住院醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)等。 七、享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇必須同時(shí)具備哪些條件? 享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇必須同時(shí)具備以下條件:(1)達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù);(2)退休前處于連續(xù)參保狀態(tài)且退休時(shí)最低繳費(fèi)年限男滿25年、女滿20年(包括1996年12月31日之前按國(guó)家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡和1997年1月1日后的實(shí)際繳費(fèi)年限);(3)1997年1月1日之后實(shí)際繳費(fèi)年限不少于10年。上述繳費(fèi)年限不足的,可按上年度在崗人員平均工資和規(guī)定繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)足,或者繼續(xù)繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。 八、如何辦理轉(zhuǎn)外就診手續(xù)?個(gè)人負(fù)擔(dān)有何規(guī)定? 可轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些? 疑難病例因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制需要轉(zhuǎn)外地診治的,按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則,應(yīng)由二級(jí)以上(含二級(jí))的專科醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別綜合醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診手續(xù),并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。 轉(zhuǎn)外地住院治療個(gè)人負(fù)擔(dān)及相關(guān)規(guī)定: (1)經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)鹽城市外的,個(gè)人先自付費(fèi)用的5%;(2)未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)鹽城市外規(guī)定可轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,個(gè)人先自付費(fèi)用的15%;;(3)未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)鹽城市外非規(guī)定可轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,個(gè)人先自付費(fèi)用的25%;(4)異地安置人員在參保地或安置地住院治療的,視同本地醫(yī)療,在第三地住院治療的,視同轉(zhuǎn)外地醫(yī)療;(5)轉(zhuǎn)鹽城市外非當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和出國(guó)、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予補(bǔ)償。 可轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu):1.江蘇省人民醫(yī)院;2.江蘇省中醫(yī)院;3.南京鼓樓醫(yī)院;4.南京軍區(qū)總醫(yī)院;5.江蘇省腫瘤醫(yī)院;6.南京市第一醫(yī)院;7.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院;8.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院;9.南京腦科醫(yī)院;10.南京八一醫(yī)院;11.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院;12.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院;13.南通大學(xué)附屬醫(yī)院;14.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院(鎮(zhèn)江市江濱醫(yī)院);15.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(徐州市第二人民醫(yī)院);16.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(江蘇省蘇北人民醫(yī)院);17.上海市所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院。 九、普通門診疾病醫(yī)療費(fèi)用如何補(bǔ)償和結(jié)算? 普通疾病門診醫(yī)療費(fèi)用主要使用個(gè)人醫(yī)療帳戶,當(dāng)年個(gè)人醫(yī)療賬戶用完后,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)的門診費(fèi)用可以實(shí)時(shí)刷卡享受門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償:先自付500元起付線(城鎮(zhèn)低保、特困、重殘人員0起付線),起付線以上至2500元的部分,發(fā)生在零差率銷售基本藥物的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用補(bǔ)償70%,其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用補(bǔ)償50%。 十、參保人員門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用如何補(bǔ)償和結(jié)算? 1、慢性病病種范圍及門診費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)?;几哐獕海↖I、III)期、糖尿病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病、慢性腎臟疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、銀屑病、類風(fēng)濕病、冠心病、肺心病的參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人醫(yī)療賬戶用完后,先負(fù)擔(dān)300元,再進(jìn)入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)限額報(bào)銷。在二級(jí)以上醫(yī)院就診的,報(bào)銷80%,個(gè)人負(fù)擔(dān)20%;在一級(jí)醫(yī)院、企事業(yè)單位衛(wèi)生所(室)就診的,報(bào)銷90%,個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。在簽訂《社區(qū)慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就診的,個(gè)人醫(yī)療帳戶用完后,不負(fù)擔(dān)起付線,在職人員報(bào)銷90%,退休人員報(bào)銷95%。在職人員全年不超過1200元,退休人員全年不超過1500元。 2、慢性病門診就診結(jié)算及結(jié)報(bào)辦法。⑴慢性病人員在其所定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診實(shí)時(shí)劃卡結(jié)算,即時(shí)結(jié)報(bào)。因治療需要,經(jīng)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診(或急診)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的現(xiàn)金費(fèi)用,每年的12月份回定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按政策規(guī)定結(jié)報(bào)。⑵異地安置的慢性病人員憑門診病歷、醫(yī)生診斷書、有效發(fā)票等相關(guān)憑證,于每年12月份到醫(yī)保中心醫(yī)療管理窗口按政策結(jié)報(bào)。 十一、參保人員門診大病醫(yī)療費(fèi)用如何補(bǔ)償和結(jié)算? 1、大病病種范圍及門診費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)?;紣盒阅[瘤、慢性腎功能不全、再生障礙性貧血、精神病、腦血管意外(出血)恢復(fù)期、血友病、慢性活動(dòng)性肝炎、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森疾病的參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人醫(yī)療賬戶用完后,直接進(jìn)入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。在二級(jí)以上醫(yī)院就診的,報(bào)銷80%,個(gè)人負(fù)擔(dān)20%;在一級(jí)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、企事業(yè)單位衛(wèi)生所(室)就診的,報(bào)銷90%,個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。 2、大病門診就診結(jié)算及結(jié)報(bào)辦法。新增人員每年12月份申報(bào),申報(bào)需攜醫(yī)保證、卡、二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷書等相關(guān)資料,到醫(yī)保中心大廳填寫大病即時(shí)即報(bào)申請(qǐng)表,按照就近原則自愿選擇一家等級(jí)醫(yī)院和一家街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為當(dāng)年門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。發(fā)生在所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大病門診醫(yī)療費(fèi)用直接刷卡就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。因治療需要,經(jīng)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)同意(或急診)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用,每年的12月份回定點(diǎn)的街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按政策規(guī)定結(jié)報(bào)。 十二、參保人員住院醫(yī)療享受哪些醫(yī)療保險(xiǎn)待遇? 醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度累計(jì)分段報(bào)銷辦法。具體見下表: 職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例: 鹽城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例
參保人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,年度內(nèi)首次起付標(biāo)準(zhǔn)為800元,再次或多次的,依次遞減100元,最低不低于500元;在一級(jí)、其他二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,年度內(nèi)首次起付標(biāo)準(zhǔn)為600元,再次或多次的,依次遞減100元,最低不低于400元;在全部配備、使用基本藥物的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,每次起付標(biāo)準(zhǔn)為300元;轉(zhuǎn)市外住院治療的,每次起付線為1000元。參保人員年度內(nèi)在市內(nèi)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,其住院次數(shù)可合并計(jì)算。 十四、職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊醫(yī)用材料如何支付? 特殊醫(yī)用材料費(fèi)用合并納入住院醫(yī)療費(fèi)用分段報(bào)銷范圍。發(fā)生診療服務(wù)項(xiàng)目為甲、乙類的,所使用的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用年度限額為7萬(wàn)元;為丙類的,所使用的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。 十五、大病保險(xiǎn)享受的補(bǔ)償待遇? 大病保險(xiǎn)主要保障參保人員經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后,個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和門診特殊病種的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)時(shí)補(bǔ)償。 十六、各醫(yī)保管理中心咨詢服務(wù)熱線:
(責(zé)任編輯:鹽城市中醫(yī)院) |