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一、參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和對(duì)象？ 我市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其職工、個(gè)體工商戶及其雇工、符合國(guó)家、省、市文件規(guī)定的退休人員應(yīng)當(dāng)依法參加統(tǒng)賬結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 二、單位如何辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)? 市直單位在市社會(huì)保險(xiǎn)征繳服務(wù)大廳（迎賓北路79號(hào)，鹽城市社會(huì)保險(xiǎn)中心）辦理。按要求填報(bào)《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》、《社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)人員增加名冊(cè)》。各區(qū)單位分別在所屬區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。 三、個(gè)人如何辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)? 參保個(gè)人持《居民身份證》、《職工養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊(cè)》等相關(guān)材料到參保地醫(yī)保中心辦理；市直參保個(gè)人也可在市社會(huì)保險(xiǎn)中心一樓辦理。 四、職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如何規(guī)定？ 在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同按月繳納,即用人單位繳納在職職工月繳費(fèi)工資總額的8%，在職職工繳納本人月繳費(fèi)工資的2%；用人單位還需為在職職工每月繳納6元大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位統(tǒng)一代扣代繳。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)年限不足的，退休前一次性補(bǔ)足。 靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)全部由個(gè)人按規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)的10%繳納，每年7月份憑身份證或社會(huì)保障卡在指定銀行繳費(fèi)。靈活就業(yè)人員享受退休醫(yī)保待遇后，應(yīng)由個(gè)人繳納的每月6元大額補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)從個(gè)人醫(yī)療帳戶扣除。 五、連續(xù)參保時(shí)間的長(zhǎng)短與統(tǒng)籌支付待遇有什么關(guān)系？ 城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費(fèi)用限額與連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間相掛鉤：連續(xù)參保繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予補(bǔ)償；滿6個(gè)月不滿1年的，醫(yī)療費(fèi)用限額為3萬(wàn)元；滿1年不滿2年的，醫(yī)療費(fèi)用限額為5萬(wàn)元；滿2年以上的，享受正常的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和參保人員中斷或未足額繳費(fèi)超過6個(gè)月以上的，在按規(guī)定補(bǔ)繳后，視同首次參保，執(zhí)行統(tǒng)籌待遇掛鉤政策。 六、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶是如何劃分的？ 個(gè)人醫(yī)療帳戶有什么作用？ 職工個(gè)人醫(yī)療帳戶按月劃入，劃入比例根據(jù)參保人員年齡確定。具體標(biāo)準(zhǔn)是：35周歲及以下者，按本人繳費(fèi)工資4%劃入; 36周歲至45周歲者，按本人繳費(fèi)工資5%劃入；46周歲及以上者，按本人繳費(fèi)工資的6％劃入；退休人員按本人上年度退休金的7%劃入。按比例劃入之后，還將從個(gè)人醫(yī)療帳戶中提取本人繳費(fèi)工資1%用于設(shè)立職工門診統(tǒng)籌基金，提取7元用于繳納大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)。 個(gè)人醫(yī)療帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。在滿足相關(guān)條件的情況下，可用于支付住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，可用于為直系親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或?yàn)楸救死U納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年使用和依法繼承，可自愿購(gòu)買商業(yè)住院醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)等。 七、享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇必須同時(shí)具備哪些條件？ 享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇必須同時(shí)具備以下條件:（1）達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)；（2）退休前處于連續(xù)參保狀態(tài)且退休時(shí)最低繳費(fèi)年限男滿25年、女滿20年（包括1996年12月31日之前按國(guó)家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡和1997年1月1日后的實(shí)際繳費(fèi)年限）；（3）1997年1月1日之后實(shí)際繳費(fèi)年限不少于10年。上述繳費(fèi)年限不足的，可按上年度在崗人員平均工資和規(guī)定繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)足，或者繼續(xù)繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。 八、如何辦理轉(zhuǎn)外就診手續(xù)？個(gè)人負(fù)擔(dān)有何規(guī)定? 可轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些？ 疑難病例因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制需要轉(zhuǎn)外地診治的，按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則，應(yīng)由二級(jí)以上（含二級(jí)）的專科醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別綜合醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診手續(xù)，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。 轉(zhuǎn)外地住院治療個(gè)人負(fù)擔(dān)及相關(guān)規(guī)定: (1)經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)鹽城市外的，個(gè)人先自付費(fèi)用的5%；(2)未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)鹽城市外規(guī)定可轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，個(gè)人先自付費(fèi)用的15%；;(3)未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)鹽城市外非規(guī)定可轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，個(gè)人先自付費(fèi)用的25%；(4)異地安置人員在參保地或安置地住院治療的，視同本地醫(yī)療，在第三地住院治療的，視同轉(zhuǎn)外地醫(yī)療；(5)轉(zhuǎn)鹽城市外非當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和出國(guó)、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予補(bǔ)償。 可轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)：1．江蘇省人民醫(yī)院；2．江蘇省中醫(yī)院；3．南京鼓樓醫(yī)院；4．南京軍區(qū)總醫(yī)院；5．江蘇省腫瘤醫(yī)院；6．南京市第一醫(yī)院；7．東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院；8．南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院；9．南京腦科醫(yī)院；10．南京八一醫(yī)院；11．蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院；12．蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院；13．南通大學(xué)附屬醫(yī)院；14．江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院（鎮(zhèn)江市江濱醫(yī)院）；15．徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐州市第二人民醫(yī)院）；16．揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（江蘇省蘇北人民醫(yī)院）；17.上海市所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院。 九、普通門診疾病醫(yī)療費(fèi)用如何補(bǔ)償和結(jié)算？ 普通疾病門診醫(yī)療費(fèi)用主要使用個(gè)人醫(yī)療帳戶，當(dāng)年個(gè)人醫(yī)療賬戶用完后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)的門診費(fèi)用可以實(shí)時(shí)刷卡享受門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償：先自付500元起付線（城鎮(zhèn)低保、特困、重殘人員0起付線），起付線以上至2500元的部分，發(fā)生在零差率銷售基本藥物的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用補(bǔ)償70%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用補(bǔ)償50%。 十、參保人員門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用如何補(bǔ)償和結(jié)算？ 1、慢性病病種范圍及門診費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)?；几哐獕海↖I、III）期、糖尿病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病、慢性腎臟疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、銀屑病、類風(fēng)濕病、冠心病、肺心病的參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人醫(yī)療賬戶用完后，先負(fù)擔(dān)300元，再進(jìn)入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)限額報(bào)銷。在二級(jí)以上醫(yī)院就診的，報(bào)銷80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；在一級(jí)醫(yī)院、企事業(yè)單位衛(wèi)生所（室）就診的，報(bào)銷90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。在簽訂《社區(qū)慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就診的，個(gè)人醫(yī)療帳戶用完后，不負(fù)擔(dān)起付線，在職人員報(bào)銷90%，退休人員報(bào)銷95%。在職人員全年不超過1200元，退休人員全年不超過1500元。 2、慢性病門診就診結(jié)算及結(jié)報(bào)辦法。⑴慢性病人員在其所定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診實(shí)時(shí)劃卡結(jié)算，即時(shí)結(jié)報(bào)。因治療需要，經(jīng)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（或急診）到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的現(xiàn)金費(fèi)用，每年的12月份回定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按政策規(guī)定結(jié)報(bào)。⑵異地安置的慢性病人員憑門診病歷、醫(yī)生診斷書、有效發(fā)票等相關(guān)憑證，于每年12月份到醫(yī)保中心醫(yī)療管理窗口按政策結(jié)報(bào)。 十一、參保人員門診大病醫(yī)療費(fèi)用如何補(bǔ)償和結(jié)算？ 1、大病病種范圍及門診費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)?；紣盒阅[瘤、慢性腎功能不全、再生障礙性貧血、精神病、腦血管意外（出血）恢復(fù)期、血友病、慢性活動(dòng)性肝炎、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森疾病的參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人醫(yī)療賬戶用完后，直接進(jìn)入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。在二級(jí)以上醫(yī)院就診的，報(bào)銷80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；在一級(jí)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、企事業(yè)單位衛(wèi)生所（室）就診的，報(bào)銷90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。 2、大病門診就診結(jié)算及結(jié)報(bào)辦法。新增人員每年12月份申報(bào)，申報(bào)需攜醫(yī)保證、卡、二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷書等相關(guān)資料，到醫(yī)保中心大廳填寫大病即時(shí)即報(bào)申請(qǐng)表，按照就近原則自愿選擇一家等級(jí)醫(yī)院和一家街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為當(dāng)年門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。發(fā)生在所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大病門診醫(yī)療費(fèi)用直接刷卡就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。因治療需要，經(jīng)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)同意（或急診）到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用，每年的12月份回定點(diǎn)的街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按政策規(guī)定結(jié)報(bào)。 十二、參保人員住院醫(yī)療享受哪些醫(yī)療保險(xiǎn)待遇? 醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度累計(jì)分段報(bào)銷辦法。具體見下表： 職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例： 鹽城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例
參保人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，年度內(nèi)首次起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，再次或多次的，依次遞減100元，最低不低于500元；在一級(jí)、其他二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，年度內(nèi)首次起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，再次或多次的，依次遞減100元，最低不低于400元；在全部配備、使用基本藥物的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；轉(zhuǎn)市外住院治療的，每次起付線為1000元。參保人員年度內(nèi)在市內(nèi)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其住院次數(shù)可合并計(jì)算。 十四、職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊醫(yī)用材料如何支付？ 特殊醫(yī)用材料費(fèi)用合并納入住院醫(yī)療費(fèi)用分段報(bào)銷范圍。發(fā)生診療服務(wù)項(xiàng)目為甲、乙類的，所使用的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用年度限額為7萬(wàn)元；為丙類的，所使用的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。 十五、大病保險(xiǎn)享受的補(bǔ)償待遇？ 大病保險(xiǎn)主要保障參保人員經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和門診特殊病種的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)時(shí)補(bǔ)償。 十六、各醫(yī)保管理中心咨詢服務(wù)熱線：
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