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一、門診 ?。ㄒ唬┏擎?zhèn)職工醫(yī)保 1、普通疾病門診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。年度內(nèi)在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，參保職工當(dāng)年個(gè)人醫(yī)療賬戶用完后，先自付500元（城鎮(zhèn)低保、特困、重殘人員為0元），在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例分別為70%、60%、50%，年度內(nèi)支付限額為1500元。 2、慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。慢性病種20種：高血壓?。ǜ呶Ｒ陨希⒐谛牟?、擴(kuò)張型心肌病、支氣管哮喘、肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性阻塞性肺病、特發(fā)性肺纖維化、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性腎小球腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退癥、銀屑病、阿爾茨海默氏癥、癲癇、視網(wǎng)膜變性、結(jié)核病、艾滋病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病。當(dāng)年個(gè)人帳戶用完后，先自付300元，在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例分別為90%、80%、75%，年度內(nèi)支付限額為3000元，且起付線和門診報(bào)銷后政策范圍內(nèi)由個(gè)人自付的費(fèi)用可用個(gè)人醫(yī)療賬戶內(nèi)歷年余額支付。 3、特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。大病病種23種（類）：惡性腫瘤；腎病綜合癥；慢性腎臟病（CKD3-5期）；再生障礙性貧血；免疫性血小板減少癥；血友病；骨髓增生異常綜合癥；慢性乙型肝炎；自身免疫性肝??；肝硬化；克羅恩??；腦卒中恢復(fù)期（2年內(nèi)）；帕金森??；重癥肌無(wú)力；類風(fēng)濕病；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；強(qiáng)直性脊柱炎；干燥綜合癥；垂體瘤；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。黄ぜ⊙祝欢喟l(fā)性肌炎；精神病：精神分裂癥、分裂型情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、抑郁癥（經(jīng)過(guò)?？谱≡褐委煟?/strong>當(dāng)年個(gè)人帳戶用完后，所發(fā)生的費(fèi)用按80%補(bǔ)償，且起付線和門診報(bào)銷后政策范圍內(nèi)由個(gè)人自付的費(fèi)用可用個(gè)人醫(yī)療賬戶內(nèi)歷年余額支付。患者可選擇兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，即時(shí)結(jié)算。參保職工確因病情需要到市外就醫(yī)的，報(bào)銷比例對(duì)應(yīng)降低10個(gè)百分點(diǎn)。 4、患慢性腎功能衰竭的參保職工進(jìn)行血液凈化（含血液透析、腹膜透析、血液透析濾過(guò)、血液灌流）年度費(fèi)用6萬(wàn)元以內(nèi)按實(shí)報(bào)銷，超過(guò)6萬(wàn)元的部分按90%報(bào)銷（其中乙類診療項(xiàng)目血液透析濾過(guò)、血液灌流費(fèi)用個(gè)人先自付10%，其余費(fèi)用納入血液凈化費(fèi)用計(jì)算；血液灌流的灌流器費(fèi)用按特殊醫(yī)用材料政策直接報(bào)銷）。 （二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 普通門診：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)補(bǔ)償50%，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償30%，年累計(jì)納入補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用不超過(guò)1500元。 慢病門診：病種：高血壓（高危以上）、糖尿病Ⅱ型、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能減退癥、銀屑病、冠心病、肺氣腫、擴(kuò)張型心肌病、支氣管哮喘、肺心病、慢阻肺等疾病。 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償70%；二級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償60%；三級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償50%。年累計(jì)納入補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用不超過(guò)3000元。 特殊病門診： 病種：惡性腫瘤、慢性腎臟?。–KD3-5期）、再障、精神病、腦卒中恢復(fù)期（2年內(nèi)）、慢乙肝、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病、腎病綜合癥、肝硬化、類風(fēng)濕病。 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：一檔繳費(fèi)的補(bǔ)償70%；二檔繳費(fèi)的補(bǔ)償65%；市外就醫(yī)的補(bǔ)償比例下降 10%。 二、住院 打架斗毆、酗酒、吸毒、交通事故、自殺自殘（精神病人除外）、醫(yī)療事故、工傷事故、生育類等不得以醫(yī)保刷卡住院。 首次參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)以及中斷繳費(fèi)超過(guò)6個(gè)月的參保職工，自參保繳費(fèi)或補(bǔ)繳中斷期間費(fèi)用的當(dāng)月起，3個(gè)月后享受醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。 １、職工醫(yī)保 ?。?）起付線在三級(jí)或二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的為700元/次，在一級(jí)或其他二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的為500元/次，在鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的為200元/次。由基層向上級(jí)轉(zhuǎn)診的，僅需負(fù)擔(dān)起付線的差額費(fèi)用；由上級(jí)向基層轉(zhuǎn)診的，不再負(fù)擔(dān)基層的起付線。 ?。?）報(bào)銷比例 特殊材料年限額7萬(wàn)元，特殊材料已納入結(jié)算程序，醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保時(shí)間滿3個(gè)月后，享受醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。 城鄉(xiāng)居民（原新農(nóng)合病人）根據(jù)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫實(shí)行“一制兩檔”辦法，繳費(fèi)320元/年，享受一檔，在我院按60%補(bǔ)償；繳費(fèi)260元/年，享受二檔，在我院按55%補(bǔ)償。 起付線：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元/次；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元/次；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元/次；具體補(bǔ)償比例：按一檔繳費(fèi)的：一級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償80%；二級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償70%；三級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償60%。二檔繳費(fèi)的對(duì)應(yīng)降低5%。特殊材料費(fèi)用補(bǔ)償： 直接納入住院費(fèi)用補(bǔ)償！一檔繳費(fèi)的最高補(bǔ)償5萬(wàn)元；二檔繳費(fèi)的最高補(bǔ)償3萬(wàn)元。超出的部分全部自理！ 3、離休干部。住院不設(shè)起付線；市直乙類藥品凡自付比例在5%以上的全部是自理５%，鹽都、亭湖離休干部無(wú)此規(guī)定。 4、異地醫(yī)保。憑醫(yī)生出具的《住院通知單》、身份證復(fù)印件、醫(yī)?？ㄖ苯铀⒖ㄗ≡?，現(xiàn)場(chǎng)結(jié)報(bào)。其發(fā)生的費(fèi)用由市醫(yī)保中心與各縣、市醫(yī)保中心結(jié)算，然后再結(jié)算給我院。藥品目錄及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按各縣、市醫(yī)保規(guī)定。 5、本地參保病人需轉(zhuǎn)外地診治的：職工醫(yī)保辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，報(bào)銷比例對(duì)應(yīng)降低5個(gè)百分點(diǎn)；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，報(bào)銷比例對(duì)應(yīng)降低15個(gè)百分點(diǎn)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按一檔繳費(fèi)的補(bǔ)償55%，按二檔繳費(fèi)的補(bǔ)償40%；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按一檔繳費(fèi)的補(bǔ)償40%，按二檔繳費(fèi)的補(bǔ)償35%”。轉(zhuǎn)市外的起付線為1000元/次。 6、參保職工無(wú)特殊情況必須持社會(huì)保障卡就診和結(jié)算費(fèi)用，其在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，年度內(nèi)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施“三個(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)按照規(guī)定予以報(bào)銷。參保職工因非直接結(jié)算而由個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在票據(jù)產(chǎn)生之日到次年3月底前申請(qǐng)報(bào)銷。 7、在原參保地正常享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的就業(yè)人員轉(zhuǎn)入鹽城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，自醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出之日起3個(gè)月內(nèi)辦理轉(zhuǎn)入并續(xù)保的，享受醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇；轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入期間應(yīng)繳未繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)予補(bǔ)繳，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)予以報(bào)銷。超過(guò)3個(gè)月辦理轉(zhuǎn)入并續(xù)保的，從續(xù)保當(dāng)月起，3個(gè)月后享受醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。此前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷。 8、本市范圍內(nèi)正常享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，自轉(zhuǎn)入起3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由轉(zhuǎn)入地按城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定予以報(bào)銷，在職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。 (責(zé)任編輯：鹽城市中醫(yī)院) |
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